Guía de tratamiento farmacológico específico de la cardiomiopatía amiloidótica por transtiretina, 2021 / Specific pharmacological treatment guide for transthyretin amyloid cardiomyopathy, 2021

Resumen Con el propósito de confeccionar una guía con la mejor evidencia disponible en el tratamiento de la amiloidosis por depósito de transtiretina (ATTR), se generó un listado de preguntas en formato PICO centradas en la efectividad y seguridad y se realizó una búsqueda en PubMed, Cochrane y Epistemokus de los artículos publicados entre 2000-2020 y se incluyeron dos estudios de extensión en relación al tafamidis. Los niveles de evidencia y los grados de recomendación se basaron en el sistema GRADE, emitiéndose 11 recomendaciones para ATTRv y ATTwt. Se consideraron los siguientes fármacos: tafamidis, diflunisal, inotersen, patisiran y doxiciclina más ácido ursodesoxicolico. El grupo de expertos consensuó que el único tratamiento que demostró reducir de la mortalidad global, mortalidad cardiovascular, internaciones cardiovasculares y la progresión de la cardiopatía con un nivel moderado de evidencia fue el tafamidis 80 mg, mientras que para la formulación tafamidis 20 mg la calidad de evidencia es baja. Para inotersen y diflunisal, se formuló una recomendación en contra del tratamiento dada la falta de evidencia de calidad respecto a su efectividad, el perfil de toxicidad y la falta de disponibilidad en el ámbito local. Con respecto al patisirán, la recomendación se focalizó en la población ATTRv. El panel de expertos consensuó que el tratamiento con doxiciclina más ácido ursodeoxicólico podría ser utilizado ante la imposibilidad de iniciar tratamiento con tafamidis, recomendación débil y calidad de evidencia muy baja.

Abstract This clinical practice guideline for treating transthyretin amyloid (ATTR) cardiomyopathy is based on the best available evidence of clinical effectiveness. The PICO format was used to generate a list of ques tions focused on the effectiveness and safety of the specific treatment of patients with ATTR cardiomyopathy. The search was conducted in PubMed, Cochrane and Epistemokus, between July-August 2020, and selected articles between 2000-2020, in English and Spanish. The level of evidence and recommendations were analyzed and classified by the GRADE system. The following drugs were included in the analysis: tafamidis, diflunisal, inotersen, patisiran y doxycycline and ursodeoxycholic acid. The expert panel had an agreement that tafamidis 80mg/daily is the only available drug with moderate evidence and weak recommendation for the reduction of total mortality, cardiovascular morbidity, heart failure hospitalization and progression of the disease in patients with ATTR cardiomyopathy and NYHA class ≤ 3. In contrast, tafamidis 20 mg/daily had low-quality evidence in this group of patients. The expert panel did not recommend inotersen, patisiran and diflunisal in patients with ATTR cardiomyopathy due to the lack of supporting evidence, local drug availability, and the potential risk of toxicity. When patients did not have access to tafamidis, the expert panel stated a weak recommendation to use doxycycline and ursodeoxycholic acid in patients with ATTR cardiomyopathy.

Valoración de la reserva contráctil y cronotrópica en estudios de eco estrés negativos para isquemia miocárdica / Contractile and chronotropic reserve assessment in stress echocardiography studies negative for myocardial ischemia

RESUMEN Introducción: Si bien el principal objetivo del ecocardiograma estrés (EE) es analizar los cambios en la motilidad parietal, el análisis de otras variables como la reserva contráctil (RCon) por el método de elastancia y la reserva cronotrópica (RCro) permiten agregar valor pronóstico al estudio. No obstante, las mismas no suelen analizarse ni informarse en la mayoría de los estudios de EE en nuestro medio. Objetivos: Comparar las características clínicas y ecocardiográficas de pacientes a quienes se les realizó un EE con ejercicio negativo para isquemia miocárdica de acuerdo con la presencia o no de RCon y RCro. Material y métodos: Estudio retrospectivo realizado sobre 73 pacientes con EE con ejercicio, sin isquemia. De acuerdo con la presencia o ausencia de RCon y RCro se los dividió en tres grupos. Grupo 1: presencia de ambas reservas; grupo 2: presencia de solo una reserva y grupo 3: ausencia de ambas reservas. La RCon se determinó mediante el cociente entre la tensión arterial sistólica y el volumen de fin de sístole tanto en reposo como en estrés (Valor normal: > 2) y la RCro se definió como el aumento mayor al 80% de la frecuencia cardíaca basal. Resultados: Se incluyeron 73 pacientes (64% varones, edad 63 ± 12 años). En el Grupo 1 se incluyeron 23 pacientes (62% varones, 59,8 ± 12,5 años), en el grupo 2, 29 pacientes (65% varones, 60,7 ± 13 años) y en el grupo 3, 21 pacientes (65% varones, 68,8 ± 7,8 años). Los pacientes sin ninguna reserva fueron más añosos y presentaron una tendencia a mayor prevalencia de los factores de riesgo tradicionales, más antecedentes de IAM y mayor uso de betabloqueantes. Desde el punto de vista ecocardiográfico, este mismo grupo presentó menores valores de fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) y strain longitudinal global (SLG) tanto en reposo como en esfuerzo, mayor masa ventricular, y en la ergometría menor cantidad de minutos de ejercicio realizado. Se realizó una regresión logística binaria con aquellas variables asociadas a la ausencia de RCon y RCro. La edad (OR 1,12, IC95% 1,02-1,22; p = 0,01) y el valor de SLG en reposo (OR 0,68, IC95% 0,51-0,90; p= 0,008) fueron las variables asociadas en forma independiente a la ausencia de ambas reservas. En una curva ROC, un valor de SLG de -18% fue el mejor punto de corte (área bajo la curva 0,72; IC 95% 0,57-0,87). Conclusiones: Los pacientes con EE negativo para isquemia miocárdica, y que además presentan ausencia de RCon y RCro tienen un perfil de riesgo más elevado. Esto podría estar asociado a mayor riesgo de eventos cardiovasculares durante el seguimiento.

ABSTRACT Background: While the primary objective of the stress echocardiography (stress echo) is to assess wall motion abnormalities, evaluation of other variables, such as contractile reserve (CR) via elastance, and chronotropic reserve (ChR), may add prognostic value to the study. However, these are unusually evaluated or reported in most stress echo studies in our field. Objectives: To compare clinical and echocardiographic characteristics in patients undergoing an exercise stress echo with negative results for myocardial ischemia based on the presence or absence of CR and ChR. Methods: A rRetrospective study in 73 patients, with exercise stress echo and no ischemia. Patients were divided into three groups, based on the presence or absence of CR and ChR. Group 1: presence of both; Group 2: presence of either of the two, and Group 3: absence of both. The CR was established using as the systolic blood pressure and end-systolic volume ratio, both at rest and under stress (normal value: >2), and the ChR was defined as a more than 80% increase in baseline heart rate. Results: The study enrolled 73 patients (64% males, aged 63±12 years). Group 1 included 23 patients (62% males, agedaged 59.8±12.5 years); Group 2 included 29 patients (65% males, aged 60.7±13 years), and Group 3 included 21 patients (65% males, aged 68.8±7.8 years). Patients with no reserve were older and showed a tendency to higher prevalence of traditional risk factors, a longer history of AMI and increased use of beta blockers. In the Echocardiographicallyechocardiographic study, his group had lower values of left ventricular ejection fraction (LVEF) and global longitudinal strain (GLS) both at rest and under stress, a larger ventricular mass, and less minutes of exercise according toin the exercise stress test. A binary logistic regression was performed using variables associated with the absence of CR and ChR. Age (OR 1.12, 95% CI 1.02-1.22; p=0.01) and GLS at rest (OR 0.68, 95% CI 0.51-0.90; p=0.008) were variables independently associated with the absence of both reserves. On a ROC curve, a GLS of -18% was the best cutoff point (area under the curve 0.72). Conclusion: Patients with a stress echo negative for myocardial ischemia and absence of CR and ChR have a higher risk profile. This could be associated with a higher risk of cardiovascular events during the follow-up.

Efecto del déficit de galectina-3 sobre la remodelación ventricular posoclusión coronaria en ratones / Effect of Galectin-3 Deficit on Ventricular Remodeling After Coronary Occlusion in Mice

Introducción: La galectina-3 (Gal-3) es una lectina que regula la respuesta inmune. Sin embargo, su rol en la remodelación y la función ventricular posinfarto de miocardio (IM) se desconoce. Objetivo: Estudiar si el déficit de Gal-3 empeora la remodelación y la función ventricular pos-IM en ratones. Material y métodos: Se utilizaron ratones machos Gal-3 KO y su respectivo control C57 con ligadura de la coronaria descendente anterior o sham. Se conformaron cuatro grupos experimentales: C57 sham, Gal-3 KO sham, C57 IM y Gal-3 KO IM. A los 7 días poscirugía se les realizó ecocardiografía seguida de eutanasia y autopsia; se cuantificó el tamaño del IM y la fibrosis en cortes teñidos con tricrómico de Masson y picrosirius red, respectivamente, el infiltrado de macrófagos y la expresión de IL-6. Resultados: Los diámetros del ventrículo izquierdo se incrementaron significativamente en el grupo C57 IM respecto del sham y dicho incremento fue aún mayor en el grupo Gal-3 KO IM. Además, la fracción de eyección disminuyó desde 47% ± 2% a 37% ± 3% en C57 IM y Gal-3 KO IM, respectivamente (p < 0,02). El tamaño del IM aumentó desde 39,4% ± 5% en los ratones C57 IM a 66,8% ± 5% en los animales Gal-3 KO (p = 0,002). El infiltrado de macrófagos y la fibrosis en el área del IM se redujeron en los ratones Gal-3 KO IM (p < 0,001 C57 IM vs. Gal-3 KO IM), mientras que la concentración de IL-6 en la pared libre del ventrículo izquierdo fue similar entre grupos (p = ns). Conclusiones: La deleción de Gal-3 es un factor importante para la cinética del proceso reparativo regulando el infiltrado de macrófagos y el grado de fibrosis de la zona infartada, como también en la evolución temprana de la remodelación pos-IM.

Background: Galectin-3 (Gal-3) is a lectin that regulates the immune response. However, its role in remodeling and ventricular function after myocardial infarction (MI) is unknown. Objective: The purpose of this study was to analyze whether Gal-3 deficit impairs remodeling and ventricular function after MI in mice. Methods: Male Gal-3 KO mice and their respective C57 controls underwent anterior descending coronary artery ligation or sham operation. Animals were then divided into four experimental groups: 1) C57 sham; 2) Gal-3 KO sham; 3) C57 MI and 4) Gal-3 KO MI. Seven days after surgery, an echocardiography was performed followed by euthanasia. Heart samples were collected to measure MI size and fibrosis using Masson's trichrome and picrosirius red, respectively, and assess macrophage infiltration and IL-6 expression. Results: Left ventricular diameters were significantly increased in the C57 MI group compared with sham animals and the increase was even higher in the Gal-3 KO MI group. Moreover, ejection fraction decreased to 47%±2% in C57 MI and 37%±3% in Gal-3 KO MI mice (p<0.02), and infarct size increased from 39.4%±5% in C57 MI to 66.8%±5% in Gal-3 KO MI animals (p=0.002). Macrophage infiltration and fibrosis in the MI area were significantly reduced in Gal-3 KO MI mice (p<0.001 C57 MI vs. Gal-3KO MI) without changes of IL-6 concentration in the left ventricular free wall (p=ns). Conclusions: Gal-3 gene deletion is an important factor in repair kinetics, regulating macrophage infiltration and the degree of fibrosis in the infarct area, as well as early remodeling after MI.

El ecocardiograma en la esclerodermia / Echocardiogram in scleroderma / O ecocardiograma na esclerodermia

Marco teórico. La esclerosis sistémica es una enfermedad crónica caracterizada por afección microvascular y fibrosis tisular. El compromiso cardíaco es frecuente, pero se manifiesta clínicamente en un tercio de los casos y se asocia a peor evolución. El objetivo es describir las alteraciones ecocardiográficas en pacientes enfermos y compararlos con un grupo control. Material y métodos. Se estudiaron 54 pacientes (57 ± 13 años; 93% sexo femenino) y 11 controles (48 ± 20 años; 80% de mujeres). Se les realizaron exámenes ecocardiográficos de acuerdo a recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía. Resultados. El grupo esclerodermia presentó mayor tamaño del ventrículo derecho: 20,6 ± 4,5 mm vs 15,4 ± 4,3 mm; p=0,02. El análisis Doppler evidenció mayor presión sistólica pulmonar (27,3 ± 5,5 mm Hg vs 20,3 ± 3 mm Hg; p=0,0001) y menor tiempo eyectivo del ventrículo derecho (270 ± 57 mseg vs 333 ± 32 mseg; p=0,001) en el grupo de enfermos. El Doppler tisular reveló mayor tamaño de la onda A' del ventrículo izquierdo (15,3 ± 3,6 cm/ seg vs 12,7 ± 2,6 cm/seg; p=0,01), mayor tamaño de la onda A' del ventrículo derecho (17,6 ± 3,6 cm/seg vs 13,6± 3,4 cm/seg; p=0,001) con menor relación E'/A' (0,9 ± 0,39 vs 1,13 ± 0,18; p=0,01) en los pacientes portadores de colagenopatía. Conclusiones. Los pacientes con esclerosis sistémica presentaron hallazgos que sugieren menor distensibilidad ventricular como consecuencia probable de la mayor presión pulmonar y de la afectación intrínseca del miocardio.

Background. Scleroderma is an infrequent and chronic collagen vascular disease characterized by the vascular engagement of the small arteries and tisular fibrosis. Cardiac manifestations, though common, are present in only one third of the patients and there are associated to a deleterious outcome. The aim of this study was to describe the echocardiographic features present in patients with scleroderma and compare them with a control group. Methods. Fifty four patients with scleroderma (57 ± 13 years; 93% female sex) and 11 normal patients (48 ± 20 years; 80% female sex) were included. Echocardiographic studies were achieved following the American Society of Echocardiography guidelines. Results. Patients with scleroderma had larger right ventricles: 20.6 ± 4.5 mm vs 15.4 ± 4.3 mm; p=0.02. Doppler analysis showed a greater systolic pulmonary pressure (27.3 ± 5.5 mm Hg vs 20.3 ± 3 mm Hg; p=0.0001) and a shorter right ventricle ejective time (270 ± 57 ms vs 333 ± 32 ms; p=0.001) in the scleroderma group. Tisular Doppler revealed a greater left ventricular A' wave (15.3 ± 3.6 cm/sec vs 1.7 ± 2.6 cm/sec; p=0.01), a taller right ventricle A'wave (17.6 ± 3.6 cm/sec vs 13.6 ± 3.4 cm/sec; p=0.001) and a smaller E'/A' ratio (0.9 ± 0.39 vs 1.13 ± 0.18; p=0.01) in patients with scleroderma. Conclusions. Patients with scleroderma had a larger right ventricle and higher pulmonary pressure. The tisular Doppler findings suggest a lesser ventricular distensibility. It may be a consequence of the greater pulmonary pressure and the intrinsic myocardial damage.

Introdução. A esclerose sistêmica é uma doença crônica caracterizada por fibrose microvascular e tecida. As manifestações cardíacas são comuns, mas estão presentes em apenas um terço dos pacientes e estão associadas a piores resultados. O objetivo deste estudo foi descrever as características ecocardiográficas presentes em pacientes com esclerodermia em comparação com um grupo controle. Material e métodos. Foram estudados 54 pacientes (57 ± 13 anos, 93% do sexo feminino) e 11 controles (48 ± 20 anos, 80% mulheres). Os exames ecocardiográficos foram realizados de acordo com recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia. Resultados. O grupo esclerodermia mostrou ventrículo direito maior: 20,6 ± 4,5 mm vs 15,4 ± 4,3 mm, p=0,02. A Ecocardiografia Doppler revelou aumento da pressão sistólica pulmonar (27,3 ± 5,5 mm Hg vs 20,3 ± 3 mm Hg; p=0,0001) e menor tempo de ejeção do ventrículo direito (270 ± 57 mseg vs 333 ± 32 mseg, p=0,001) no grupo de pacientes com esclerodermia. O Doppler tissular revelou aumento do tamanho da onda A' do ventrículo esquerdo (15,3 ± 3,6 cm/seg vs 12,7 ± 2,6 cm/seg; p=0,01), aumento do tamanho da onda A' do ventrículo direito (17,6± 3,6 cm/seg vs 13,6± 3,4 cm/seg; p=0,001) com menor E'/A' (0,9 ± 0,39 vs 1, 13 ± 0,18; p=0,01) em pacientes com doença de colágeno. Conclusões. Pacientes com esclerose sistêmica apresentou os resultados sugerindo menor distensibilidad ventricular, como conseqüência provável da maior pressão pulmonar e os danos intrínsecos do miocárdio.

Detección de aneurisma de la aorta abdominal en una población derivada para ecocardiografía transtorácica / detection of abdominal aortic aneurysm in a population referred for transthoracic echocardiography

Se evaluó: 1) la factibilidad de realizar una ecografía limitada a la aorta abdominal en pacientes a quienes se indica un ecocardiograma transtorácico, 2) las variables clínicas y ecocardiográficas que se correlacionan con el diámetro de la aorta abdominal, 3) la prevalencia de aneurisma de la aorta abdominal (AAA) y 4) los factores de riesgo clínicos para AAA. Se evaluaron prospectivamente 280 pacientes consecutivos (media de edad: 68, rango 18 a 93 años, 118 de sexo masculino [42 por ciento]). Se verificó que: 1) el examen ecográfico de la aorta abdominal es factible en la mayoría de los pacientes (95,36 por ciento [IC 95 por ciento 92,88-97,84 por ciento]), 2) el diámetro de la aorta abdominal se correlaciona con el sexo masculino, la edad, losantecedentes personales de enfermedad vascular periférica y los antecedentes de familiares de primer grado con AAA; también se correlaciona con el diámetro de la raíz aórtica (RA) y con el grosor parietal relativo (GPR), 3) existe una prevalencia alta de AAA en la población estudiada (4,49 por ciento [IC 95 por ciento 1,99-7,00 por ciento]), particularmente en los varones ≥ 65 años (12,33 por ciento [IC 95 por ciento 4,60-20,05 por ciento]) y 4) el sexo masculino, la hipertensión arterial, la dislipemia, el tabaquismo,la diabetes, los antecedentes personales de cardiopatía isquémica o de vasculopatía periférica y los antecedentes de familiares de primer grado con AAA son factores de riesgo para AAA. En conclusión, estaría justificada la realización de una ecografía abdominal como extensión de la ecocardiografía transtorácica en varones ≥ 65 años, en particular si coexisten otros factores de riesgo para AAA.

Eficacia de la relación gradiente pico-gradiente medio para el diagnóstico de la gravedad de la estenosis aórtica / Efficacy of the peak to mean pressure decrease ratio for the assessment of aortic stenosis severity

Se evaluó la eficacia estadística de la relación del gradiente máximo respecto del gradiente medio transaórticos (G MÁX /G MED ) para estimar la gravedad de la EAo. Se estudiaron retrospectivamente los ecocardiogramas de 212 pacientes consecutivos (media de la edad: 74, rango 19 a 98 años, 100 de sexo masculino [47 por ciento]) con un área aórtica calculada por la ecuación de continuidad (AAo) menor igual 2 cm². Se consideraron criterios de EAo grave: velocidad máxima transaórtica (V MÁX ) mayor igual 4 m/s, gradiente medio transaórtico (G MED ) mayor igual 40 mm Hg o AAo menor igual 1 cm². También se realizó el análisis considerando EAo grave a un AAo menor igual 0,75 cm². Se verificó que: 1) la relación G MÁX /G MED se correlaciona directa pero débilmente con el AAo, 2) existe gran superposición de valores de la relación G MÁX /G MED entre los pacientes con EAo de diferente gravedad, 3) la sensibilidad, la especificidad y la precisión de la relación G MÁX /G MED para el diagnóstico de EAo grave son de regular magnitud, 4) en la población estudiada, los valores predictivos de la relación G MÁX /G MED para el diagnóstico de EAo grave son modestos, 5) el análisis de la tasa de probabilidad ante un resultado positivo o negativo revela que la relación G MÁX /G MED tiene un escaso impacto clínico para el diagnóstico de EAo grave, 6) si bien se requieren más estudios antes de aceptar la relación G MÁX /G MED como un parámetro de utilidad clínica para el diagnóstico de EAo grave, esta relación podría ser un criterio subrogante del AAo cuando no se pudieran evaluar todos los elementos necesarios para su cálculo.

Distintas variables hemodinámicas determinan la amplitud de las ondas de llenado mitral y de las propagadas al tracto de salida / Hemodynamic variables influencing early and late transmitral diastolic waves

Evaluar las variables fisiológicas determinantes de la velocidad de las ondas de llenado precoz (E) y tardío (A) y las propagadas al tracto de salida del ventrículo izquierdo (ETSVI y ATSVI). Métodos: Se estudiaron 49 pacientes (30 mujeres) de 64 ñ 18 años. Se midieron: velocidades de E, A, ETSVI, ATSVI y la pérdida de velocidades de E y A hasta El TSVI (ETSVI/E y ATSVI). Se evaluaron como propiedades de la función diastólica: velocidad de propagación de E (Vp), presión auricular izquierda (PAI = 5,27E / Vp + 4,66) constante de rigidez del VI (KVI = [0,07 / tiempo de desaceleración de E (TD)]²) y presión de fin de diástole del VI (PFDVI = 46 - 0,22TD - 0,10[2/ (E/A)]) y como propiedades de la función sistólica el estrés de fibra (SF) y un índice de estiramiento ([In(ho/h)] al comienzo (c-e) y al final (f-e) de la eyección ventricular. Resultados: En el análisis multivariado de regresión múltiple resultaron predictores independientes: 1) Vp sólo para ETSVI, 2) KVI para E, ETSVI, ATSVI y ETSVI/E, 3) PFDVI para E, A y ETSVI, 4) [In(ho/h)](c-e) para ATSVI y AAATSVI/A y, finalmente, 5) [In(ho/h)](f-e) sólo para ATSVI/A. Ninguno de los parámetros Doppler analizados se determinó por el SF. Conclusiones: Este estudio indica que E, A y ETSVI son determinadas exclusivamente por propiedades diastólicas del VI. Por el contrario, ATSVI está determinada tanto por variables diastólicas como sistólicas. Respecto de las pérdidas de velocidad en el VI, ETSVI/E depende sólo de propiedades diastólicas y ATSVI/A sólo de propiedades sistólicas